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Allen Karr

Trasplante cardiopulmonar y de pulmón aislado

El trasplante de pulmón (TxP), como el resto de los trasplantes de órganos sólidos, ha pasado por diversas etapas y vicisitudes hasta consolidarse dentro del arsenal terapéutico actual. Estudios experimentales previos realizados por Haglin  demostraron que la denervación de ambos pulmones era incompatible con una larga supervivencia en perros, pero no en primates. Nakae y cols , confirmaron la diferencia entre ambas especies en la inervación pulmonar: la sección de los nervios aferentes era incompatible con la vida en perros y gatos, pero no afectaba a los monos. Cooper  recopiló la revisión histórica del trasplante cardiopulmonar en animales no primates desde 1940 a 1960, siendo Castaneda  el primero que consiguió supervivencias a largo plazo después del autotrasplante en 23 babuinos.

El primer trasplante clínico cardiopulmonar se realizó en el Texas Heart Institute, en septiembre de 1968, en una niña de dos años y medio. La niña murió catorce horas más tarde por fallo respiratorio.

El grupo de Toronto hizo su primer trasplante unilateral de pulmón en 1978, sin éxito, por deshicencia de la anastomosis bronquial. Esta complicación ha sido la más frecuente en el trasplante pulmonar. Los estudios en perros han demostrado la excelente cicatrización bronquial cuando se cubría la anastomosis con el epiplon mayor y se utilizaba Ciclosporina como droga inmunosupresora .

Desde 1981, (  en revisión) se han realizado en el mundo 2.186 trasplantes cardiopulmonares, 3.936 unilaterales y 2.543 bilaterales pulmonares, de acuerdo al Registro Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón , con una supervivencia a los 5 años del 43,9% para los adultos y del 39,8% en niños. Por lo tanto, podemos afirmar que el TxP es una alternativa consolidada para pacientes con enfermedades pulmonares irreversibles, en los cuáles se han agotado otras posibilidades terapéuticas.

La mortalidad inicial y las complicaciones actuales se deben a tres factores fundamentales: isquemia y dehiscencia de la sutura bronquial, infección pulmonar y rechazo del injerto , jugando un papel muy importante la extracción y preservación de éste.

Desde el punto de vista de la preservación pulmonar, aún no existe un método suficientemente satisfactorio. Esto es debido a la gran delicadeza de la membrana alveolocapilar, la cuál exhibe una baja tolerancia a la isquemia y una gran tendencia a su daño por la reperfusión del órgano. Desde el punto de vista clínico, estas características se manifiestan por un alto índice de fallo primario del injerto tras el trasplante, lo que contribuye de forma importante a la mortalidad precoz.

 El objetivo final de la investigación en el campo de la preservación de este órgano es encontrar un método que ofrezca una mayor viabilidad a largo plazo. Ello permitiría un mayor aprovechamiento de los órganos donantes, pudiéndose seleccionar receptores más adecuados desde el punto de vista inmunológico, garantizando un mayor éxito en el trasplante.

La investigación respecto al tratamiento del donante, método de extracción, composición de la solución para la perfusión pulmonar y temperatura de almacenaje, se encuentra canalizada hacia aquellos métodos capaces de reducir el daño provocado por la reperfusión tras una preservación prolongada. El daño pulmonar por reperfusión parece estar producido por una serie de factores que incluyen entre otros la formación de radicales libres, la activación de leucocitos, plaquetas y el sistema del complemento, así como la producción de mediadores de la inflamación.

Los cambios fisiopatológicos y morfológicos encontrados en los pulmones preservados y reperfundidos se asemejan a los hallados en el Síndrome de Distress Respiratorio del adulto (SDRA). En ambas situaciones se produce una concatenación de cambios, generalmente denominados daño alveolar difuso. Estos son los que se producen también, en mayor o menor grado, tras la circulación extracorpórea . Para intentar neutralizar los mecanismos que llevan al daño alveolar difuso, tanto en el campo de la preservación pulmonar como en el tratamiento del SDRA, se han desarrollado una serie de estrategias. Así, se han ensayado el uso de filtros leucocitarios, la administración de sustancias barredoras de los radicales libres y el uso del factor antagonista de la activación plaquetaria.

En la actualidad se llevan a cabo extensos estudios sobre los efectos de la administración en el pulmón de Surfactante pulmonar,  realizándose numerosos estudios sobre su composición, función y propiedades, así como el papel que juegan las tres proteínas asociadas al surfactante. La eficacia del reemplazo del surfactante pulmonar en el síndrome de Distress Respiratorio Neonatal es un hecho probado en niños prematuros de bajo peso en el momento del nacimiento. Su eficacia en el SDRA está siendo actualmente comprobada clínicamente, considerándose beneficiosa. Concretamente en el campo de la preservación pulmonar, las estrategias diseñadas para disminuir el daño alveolar difuso pueden llevar consigo una mejora en la función del injerto, con todas las implicaciones prácticas que de ello derivarían. Los éxitos experimentales y clínicos del trasplante de pulmón han determinado el estudio del Surfactante pulmonar en pulmones preservados y reperfundidos, observándose alteraciones en los patrones característicos de los fosfolípidos y de las proteínas en los lavados broncoalveolares. También se ha discutido la validez y fiabilidad del estudio del Surfactante pulmonar para diagnosticar el rechazo y la infección del pulmón en el postoperatorio. Como extensión terapeútica parece viable el empleo de la terapia con surfactante en la preservación y el trasplante pulmonar.

  Trasplante de pulmón clínico en la CPH (Se han realizado 207 trasplantes a fecha 19 de diciembre de 2003)

Este programa iniciado en 1991, es un programa activo clínico, habiéndose realizado 207 trasplantes (11.03.2003). Los trabajos experimentales, en colaboración con el Departamento de Bioquímica de la UCM (Prof. C Casals),de perfusión retrógrada durante la preservación y la terapia con surfactante se han incorporado a la clínica, mejorando los resultados considerablemente. En la actualidad seguimos profundizando en este campo con la incorporación de estudios sobre el oxido nítrico (vasodilatador específico de los vasos pulmonares) y nuevos medios de preservación en los que se incluyen Barredores de Radicales Libres y el uso de Tacrolimus nebulizado y el Surfaxin. En la imagen puede verse un esquema de la perfusión retrógrada para la preservación del pulmón. Es de destacar la aportación quirúrgica de la Dra. Álvarez Ayuso, excelente cirujana, de los anestesistas veterinarios Drs.  F. Tendillo y M. Santos, del grupos del Dept. de Bioquímica y Biología Molecular de la Prof. Cristina Casals de la UCM y del Grupo del Dr. Varela, cirujano torácico del H.U. Puerta de Hierro.  La actividad clínica está dirigida por el Dr. Andrés Varela.M

El programa de trasplante pulmonar con donantes en parada cardiaca es ya una realidad consolidada en la Comunidad de Madrid, gracias al trabajo coordinado de las unidades de soporte vital avanzado (SUMMA -112 y Samur), el Cuerpo Nacional de Policía, el Hospital Clínico San Carlos y el Hospital Puerta de Hierro, ambos centros hospitalarios dependientes de la Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno regional.
Hasta la actualidad y desde que se iniciara este programa, en noviembre de 2002, se han realizado en el Hospital Puerta de Hierro, cinco trasplantes bi y unipulmonares, con un éxito del 100%. El último de ellos, el único unipulmonar realizado, ha tenido un postoperatorio excelente y ha sido dado de alta hospitalaria recientemente. Los realizados con anterioridad tienen una calidad de vida y función pulmonar normal.

El doctor Andrés Varela, jefe de la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital Puerta de Hierro, señala que la explicación de por qué este programa no se ha desarrollado en otros países, es debida a la dificultad que entraña la coordinación de los servicios extrahospitalarios, como el SUMMA 112, de la Consejería de Sanidad. Las unidades de soporte vital avanzado deben ser capaces de llegar en un tiempo récord al lugar del fallecimiento y realizar una reanimación cardiopulmonar exhaustiva. Es igualmente importante la coordinación con el Hospital Clínico San Carlos, centro de recepción del donante. Los doctores Núñez Peña y Del Río Gallegos, coordinadores de Trasplantes del Hospital Clínico, indican que la experiencia acumulada con donantes multiorgánicos en parada cardiaca es la más importante en el ámbito internacional, superando el medio centenar anualmente.

Ventajas del programa

Esta experiencia está demostrando que los donantes en parada cardiaca son más jóvenes, no presentan las complicaciones secundarias a la ventilación mecánica prolongada, ni edema pulmonar de origen neurogénico, frecuente en los donantes habituales por muerte cerebral. El futuro es prometedor, pues esta nueva fuente de donantes pulmonares, es decir, pacientes que fallecen en su domicilio o en la vía pública por muerte súbita, accidente de tráfico o parada cardiorespiratoria, es más numerosa que los que fallecen por muerte cerebral, lo que supone mayores posibilidades para satisfacer las necesidades actuales de trasplante y mayores garantías de éxito en cuanto a la validez de los órganos.

Existe un interés creciente en extrapolar este modelo de obtención de injertos pulmonares de donantes en asistolia al resto de las comunidades autónomas, en un esfuerzo por dar salida a un número creciente de receptores en lista de espera. A la vista de los resultados obtenidos con la aplicación de este programa, cada vez son más los pacientes que aceptan dicha opción. Y ante esta situación y dada la nula experiencia internacional con este tipo de donantes, el Comité de Ética del Hospital Puerta de Hierro vio necesario elaborar un Consentimiento Informado específico para este modelo de trasplante.

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Tesis doctorales

           Sobresaliente Cum Laude por unanimidad. Facultad de Medicina. UAM. Dirigida por la Dra. Cristina Casals Carro. Mayo 2.000